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Vor der Durchführung einer Unterlidblepharoplastik müssen alle zugrunde liegenden pathologischen Faktoren analysiert werden. Darüber hinaus sind Wunsch und Zielvorstellung des Patienten zu erfragen um daraus ein Konzept der operativen Korrekturen zu entwickeln.

Der Alterungsprozess des Gesichtes erfasst alle Strukturen und variiert sehr stark im Ausmaß der Veränderungen. Diese umfassen die Hauttextur, die Muskulatur, das Bindegewebe mit den entsprechenden Bändern und Septen, das Fett der Augenhöhle und die 3 Kompartimente. Letztlich kann auch die Gesamtstellung der Lider gestört sein.

Die Veränderungen der Hauttextur entstehen durch ein Zerreißen der Kollagenfasern und damit dem Verlust der parallelen Anordnung. Außerdem verliert die Haut an Flüssigkeit. Mimik und Schwerkraft bedingen die Ausbildung von Linien und Falten unterschiedlicher Tiefe. Typ und Entstehung der Falten bedingen ein differenziertes Vorgehen zur Korrektur.

Veränderungen des Bindegewebes im Sinne einer Erschlaffung bzw. einer Desinsertion der Tarsalschlinge führen zu einem Verlust der Lidspannung und münden ggf. in einer Lidfehlstellung, sei es partiell mit Durchhängen des Lides, dem Absinken des Lidwinkels oder komplett als Ektropium.

Bindegewebsveränderungen können sich auch auf die Position des M. orbicularis oculi auswirken.

Veränderungen der Muskulatur können zu einem Überreiten der Fasern im Sinne eines Entropiums oder auch als Hypertrophie sichtbar werden. Darüber hinaus kommen aber auch atrophische Veränderungen der Muskelfasern mit konsekutiver Oedembildung vor. Dieses chronische Oedem wird auch als Festoon bezeichnet. Eine weitere Folge der nachlassenden Spannung wird durch eine Vorverlagerung der Fettkompartimente sichtbar. Hiervon finden wir am Unterlid 3, wobei das laterale und mittlere durch das Checkwood-Ligament, das mittlere und nasale durch den M. obliquus inferior geteilt werden. Die Frage, ob die Fettkompartimente durch Resektion oder durch Verlagerung therapiert werden, hängt vom Alter des Patienten und von der Zielsetzung ab.

Die Planung einer Unterlidbelpharoplastik wird erleichtert durch eine Checkliste, die folgende Punkte umfassen sollte.

• Lidachse (bzw. Lage des Mittelgesichts)
• Lidposition (Relaxation, Sklerasichel)
• Lidkante (En- oder Ektropium)
• Lidfestigkeit (snap-Test)
• Lidfurche (Silhouette, gut zu sehen im Seitblick)
• Lage und Position der Fettkompartimente
• Hauttyp (Pigmentierung, Dicke)

Nachdem eine Analyse all dieser Faktoren vorgenommen wurde, kann nun eine Planung der zu korrigierenden Faktoren vorgenommen werden. Das Absinken der Lidachse bzw. eine Erschlaffung des Mittelgesichs muss durch eine Anhebung des Lidwinkels mittels eines Malarliftes oder evtl. durch ein Midfacelift korrigiert werden. – Veränderungen der Lidfestigkeit müssen durch entsprechende operative Veränderungen der Lidbändchen bzw. des Tarsus behandelt werden. Dabei gilt die Regel, dass alle vertikalen Korrekturen vor allem eine Resektion des Hautmuskelblattes mit der Gefahr der Entwicklung eines Ektropiums einhergehen. Horizontale Verlagerungen dienen der Lidfestigkeit. Bei Vorliegen einer hohen Lidfestigkeit sowie eines Fettprolapses ist der transconjunctivale Zugang empfehlenswert evtl. in Kombination mit einem Resurfacing. Bei mittelalten Patienten kann dabei anstelle einer Fettresektion eine Transposition der Fettlappen sinnvoll sein. Für das Resurfacing ist die Kenntnis der verschiedenen Hauttypen nach Fitzpatrick wichtig. Muss eine Tarsalzungenplastik zur Lidstraffung vorgenommen werden, so liegt in aller Regel auch ein ausgeprägter Hautüberschuss vor. In diesen Fällen macht ein transconjunctivaler Zugang mit einem Resurfacing wenig Sinn. Zwischen beiden strategischen Wegen gibt es fließende Übergänge. In der nachfolgenden Tabelle [Tab. 1] sind Vor- und Nachteile des transcutanen und transconjunctivalen Zugangs bei der Unterlidblepharoplastik gegenübergestellt.

Hautveränderungen können zum einen gezielt durch Filler bzw. durch eine geplante Lähmung einzelner Muskelguppen mit Botulinumtoxin behandelt werden. Häufig ist dabei eine Korrektur der Hautspannung notwendig. Dies erfolgt entweder durch eine Resektion oder in weniger ausgeprägten Fällen durch eine Modulation der Hauttextur bzw. der Kollagenfasern z. B. durch Anwendung eines Resurfacing mit dem CO2-Laser. Der gesetzte Entzündungsreiz des CO2-Lasers führt zur Induktion einer Neokollagenese die „eine Korrektur“ der ungeordneten Kollagenfasern im Sinne einer erneuten Parallelstellung vornimmt. Dieser Vorgang nimmt einen Zeitraum von ca. 12 Wochen in Anspruch. Die neuerdings verwendeten fraktionierten CO2-Laser führen zu einer rascheren Widerherstellung der so genannten „Gesellschaftsfähigkeit“. Das bestechende in der Anwendung der Laser besteht in der Vermeidung sichtbarer Narben. – Gefäßveränderungen, wie kleine Gefäßektasien lassen sich durch Verwendung eines Neodym-YAG-Lasers oder mit der IPL-Technologie behandeln.

Dem Ophthalmochirurgen stehen heutzutage eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Korrektur der unterschiedlichen Faktoren, die bei einer Unterlidblepharoplastik vorhanden sein können, zur Verfügung.

Es ist daher wichtig, mit dem Patienten ein Gesamtkonzept zu entwickeln und daraus einen operativen Plan, der evtl. in Etappen (Filler, Botulinumtoxin, OP) umgesetzt werden muss. Eine moderne Unterlidblepharoplastik beinhaltet somit mehr als nur das Wegschneiden von Haut. Neue Technologien führen zu einer Modulation der Haut sowie der Lidkontur und liefern damit ein über längere Zeit bestehendes ästhetisches Ergebnis.