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Einleitung und Fragestellung: Kosteneffektivitäts-Vergleiche basieren oft auf der Schätzung inkrementeller Kosteneffektivitäten (ICER, Incremental Cost Effectiveness Ratio): Sind µK(V) und µK(W) die Kosten- sowie µN(V) und µN(W) die Nutzen-Erwartungswerte der Versorgungen V und W, so wird ICER(V:W) = (µK(V) – µK(W)) / (µN(V) – µN(W)) = ∆K / ∆N geschätzt durch Einsetzen der empirischen Mittelwerte. Die inkrementelle Kosteneffektivität schätzt also die Mehrkosten von Versorgung V gegenüber W pro zusätzlich durch V gegenüber W erreichbarer Nutzeneinheit. Eine Intervallschätzung des ICER ist möglich auf Basis von Fieller-Approximationen [1], wobei jedoch verfälschte Schätzungen resultieren können.

Daher liefert auch eine auf dieser Approximation basierende Fallzahlschätzung entlang vorgegebener ICER-Werte konservative Fallzahlvorgaben. Wird hingegen von simultan einzuhaltenden klinischen und ökonomischen Mindesteffekten ausgegangen, resultieren durch Bonferronisierung konservative Fallzahlen [2].

Aus diesem Grund wird ein alternatives Vorgehen auf Basis des inkrementellen Nettonutzens [3] vorgeschlagen, welcher die Kosteneffektivität in einen linearen korrigierten Nutzenausdruck transformiert.

Material und Methoden: Der Nettonutzen (NHB, net health benefit) einer Versorgung V wird auf Basis einer vorzugebenden oberen Schranke λ der Mehr-Investitionsbereitschaft pro zusätzlich erreichbarer Nutzeneinheit definiert als NHB(V) = µN(V) – µK(V)/λ . Der inkrementelle Nettonutzen von Versorgung V gegenüber W ist dann INHB(V:W) = NHB(V) – NHB(W) = ∆N – ∆K/λ . Genau dann ist INHB(V:W) positiv, lwenn ICER(V:W) < λ . Eine Intervallschätzung für den inkrementellen Nettonutzen ist ohne Quotientenschätzung möglich; daher liefern auch Fallzahlplanungen validere Schätzungen. Das Vorgehen wird illustriert am Kosteneffektivitäts-Vergleich der multifokalen versus der monofokalen Kataraktchirurgie aus Sicht eines privaten Krankenversicherers.

Diskussion: Die NHB-basierte Fallzahlplanung liefert validere Fallzahlschätzungen als der ICER-basierte Ansatz bei formal identischer Allokationsentscheidung, Nachteil ist jedoch die Planung über Effektmaße in Einheiten des Nettonutzens (die Literatur berichtet derzeit gesundheitsökonomische Bewertungen primär mittels ICERs).