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Die extra-levatorische abdomino-perineale Rektumexstirpation – anatomische Definition von Gefahrenzonen während der Operation
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Authors
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Sigmar Stelzner
- Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Dresden
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Helmut Witzigmann
- Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Dresden
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Thilo Wedel
- Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Institut für Anatomie, Kiel
| Published: | May 20, 2011 |
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Einleitung: Die abdomino-perineale Rektumexstirpation (APE) bei tiefen Rektumkarzinomen ist mit einem positiven zirkumferentiellen Resektionsrand (bis 28%), Rektumperforation (bis 15%) und Lokalrezidiven (bis 30%) belastet. Zur Ergebnisverbesserung wurde durch Holm et al. 2007 die extra-levatorische zylindrische APE vorgestellt. Risikozonen dieser Technik wurden durch eine kombinierte anatomisch-chirurgische Präparation definiert.
Material und Methoden: An zwei männlichen Becken wurde das Rektum wie bei der totalen mesorektalen Exzision bis zum sacrococcygealen Gelenk mobilisiert. Dann wurden die Präparate entsprechend der Klappmesserposition ausgerichtet und die Sphincter-, Levator- und Beckenbodenmuskulatur sowie die Nn. pudendi dargestellt (Abbildung 1 [Abb. 1]). Es folgte die extra-levatorische zylindrische APE mit Durchtrennung des sacrococcygealen Gelenkes und der Levatoren, Luxation des Rektums aus dem Becken und die Präparation ventral unter Durchtrennung der Puborektalisschlingen, der Fascia pelvis parietalis (FPP) und der Abtrennung des Rektums vom Centrum tendineum.
Ergebnisse:
- 1.
- Der N. pudendus liegt geschützt im Alcock-Kanal, ein Endast, der N. dorsalis penis zieht jedoch cranial des M. transversus perinei sup. außen an der Puborektalisschlinge zum Penis und ist hier gefährdet.
- 2.
- Der Plexus pelvicus ist in die FPP eingescheidet. Sein caudaler Anteil läuft an den Apex der Prostata und Rektumvorderwand angeschmiegt als N. cavernosus zum urethralen Schwellkörper.
- 3.
- In diesem Bereich muß die FPP durchtrennt werden, weshalb dieses kaudale Nervenbündel hier geschädigt werden kann.
- 4.
- Das Centrum tendineum ist dem M. transversus perinei sup. aufgelagert und dient der Puborektalisschinge als Widerlager. Separierbare Schichten fehlen, so dass nur eine sorgfältige Präparation eine Resektionsebene ohne Rektumperforation und ohne Schädigung der Beckenbodenstrukturen gewährleisten kann
Schlussfolgerung: Mit den durchgeführten kombiniert anatomisch-chirurgischen Präparationen konnten vier Risikoareale bei der extra-levatorischen abdomino-perinealen Rektumexstirpation exakt definiert werden.
