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Einleitung: Gesichtsverletzungen durch Schrotwaffen können zu sehr ausgedehnten und komplexen Defekten führen. Die funktionelle und ästhetische Rekonstruktion wird möglich, wenn die Vitalität der erhaltenen Gewebeanteile sicher ist. Mehrzeitiger mikrochirurgischer Gewebetransfer führt schrittweise zu einer Rehabilitation des Patienten.

Material und Methoden: Am 08.10.2008 hatte sich ein 54-jähriger Mann in suizidaler Absicht mit einer Schrotflinte die linke Gesichtsseite weggeschossen. Anhand von Fotodokumentationen werden die Schritte der mehrzeitigen mikrochirurgischen und korrigierenden Rekonstruktionen dargestellt. (Abbildung 1 [Abb. 1])

2 Wochen nach Akutversorgung, Stabilisierung des Allgemeinzustandes und periorbitaler Frakturversorgung erfolgte ein mikrochirurgisches Fibulatransplantat mit 2 Hautinseln zur Rekonstruktion des Unterkiefers und benachbarter Weichteile. Nach weiteren 2 Wochen gelang der Verschluss des durchgehenden Wangendefektes mit einem mikrochirurgischen Latissimus-dorsi Lappen. Es folgte eine mehrmonatige Konsolidierungsphase. Ober- und Unterkiefer wurden schließlich mit einem dritten mikrochirurgischen Transplantat (osteomyokutane Fibula) augmentiert. Die aufgrund der Fazialisparese bedingte ästhetische und funktionelle Beeinträchtigung wurde durch eine dynamische M. temporalis Plastik deutlich gebessert. Nach Insertion von Zahnimplantaten konnte im März 2011 Zahnersatz eingegliedert werden.

Ergebnisse: Alle 3 Transplantate sind eingeheilt. Die Knochen- und Weichteildefekte konnten mit gesundem Gewebe aufgefüllt werden. Als Anschlussgefäße wurden die großen Halsgefäße (ACE und VJI) gewählt. In End-zu-Seit Technik konnten 2 Lappen auf der linken Halsseite anastomosiert werden. Das dritte Transplantat wurde mit einem Veneninterponat auf der Gegenseite angeschlossen. Die dynamische M. temporais Transposition hat eine gewisse mimische Ausdrucksmöglichkeit zurückgegeben. Nach Versorgung mit Zahnersatz ist die Nahrungsaufnahme fast ungestört.

Schlussfolgerung: Das Fibulatransplantat bietet die Möglichkeit, den Knochen zu segmentieren. Mehrere Hautinseln können unabhängig voneinander positioniert werden. Die dynamische M. temporalis Transposition ermöglicht dem Patienten durch Aktivierung der Kaumuskulatur den Mundwinkel anzuheben (Lächeln). Der Patient ist mit dem ästhetischen und funktionellen Ergebnis sehr zufrieden.