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Chronische Candida-Meningitis bei einem 5-jährigen Mädchen mit homozygotem CARD9 Gendefekt
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Published: | March 22, 2012 |
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Ein fünfjähriges Mädchen stellte sich mit seit 6 Monaten bestehenden Fieberschüben sowie Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit vor. Die klinische und infektiologische Vorgeschichte war bis auf rezidivierenden Mundsoor seit dem Alter von 1 ½ Jahren unauffällig. Die miteinander verwandten Eltern des Mädchens sind türkischer Herkunft.
Im Aufnahmestatus fand sich ein ausgeprägter Mundsoor. Im Labor zeigten sich eine Leukozytose (14,8 tsd/µl), ein erhöhtes IgE (3000 IU/ml) und eine Eosinophilie (28%). In Folge entwickelte die Patientin Fieber und Nackensteifigkeit. In der Lumbalpunktion fand sich eine lymphozytär betonte Pleozytose (1013/µl), erhöhte Protein- (72mg/dl) und erniedrigte Glukosespiegel (31mg/dl). In der Liquorkultur wuchs Candida albicans, weitere bakteriologische und virologische Untersuchungen waren wiederholt negativ.
Unter 6-wöchiger antimykotischer Therapie mit liposomalem Amphotericin B und Flucytosin besserten sich klinischer Zustand, sowie Labor- und Liquorparameter (Liquorzellzahl nach 2 Wochen 366/µl, nach 6 Wochen 207/µl). Bei unauffälliger Klinik und nachgewiesener Empfindlichkeit wurde auf eine Dauertherapie mit Fluconazol p.o. umgestellt. Darunter weiterer Abfall der Liquorzellzahl bis auf 17/µl. Nach 8 Monaten ambulanter Fluconazoltherapie bei unauffälligem klinischen Befund erneuter Anstieg der Liquorzellzahl auf 67/µl und Nachweis von Candida albicans in der Liquorkultur. Daher erneuter Beginn einer Langzeit-Kombinationstherapie zunächst mit liposomalem Amphotericin B und Flucytosin, bei weiter erhöhter Liquorzellzahl (bis maximal 373/µl) Hinzunahme von Voriconazol. Nach 4 Monaten, bei kontinuierlich negativem Candidanachweis mittels PCR und Kultur, Rückgang der Pleozytose auf 70/µl und Reduzierung der Dauertherapie auf Voriconazol p.o.. Nach weiteren 5 Monaten bei normaler Liquorzellzahl von 6/µl Wechsel der antimykotischen Therapie auf Fluconazol p.o..
In einer breit angelegten immunologischen Diagnostik fanden sich bis auf eine erniedrigte Zytokin-Ausschüttung von IL-2, IL-10, IL-17 und IFN-γ in der Lymphozytenstimulation keine Auffälligkeiten. Die TH-17 Zellen waren in normaler Menge nachweisbar.
Bei V.a. chronische mukokutane Candidiasis (CMC) wurde im Gen CARD9 eine homozygote Punktmutation (Exon 6:c.883C>T; p.Q295X), die zu einem vorzeitigen Stoppcodon führt, nachgewiesen. Beide Eltern und der jüngere Bruder sind heterozygote Träger des CARD9-Defektes.
Proteine mit CAR-Domänen (Caspase Recruitment domain) werden für die Immunabwehr und -regulation benötigt. Das CARD9 Protein spielt in der Abwehr von Pilzinfektionen eine zentrale Rolle. Patienten mit CARD9 Defekten leiden häufig an einer CMC, jedoch nur in Ausnahmen an invasiven Pilzinfektionen. Sie benötigen eine lebenslange antimykotische Prophylaxe. Eine Heilung kann durch eine Stammzell-Transplantation erzielt werden.