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Einleitung: Auf der 6. europäischen Konferenz – „Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast“ – im Dezember 2011, in Mailand, haben wir unsere neue Richtlinien (Abbildung 1 [Abb. 1]) [3] für das Management von Komplikationen in der Brustchirurgie präsentiert. Diesen Leitfaden haben wir aus unserer klinischen Erfahrung sowie aus genauer Analyse der gesamten verfügbaren Literatur [1], [2], [4], [5], [9], [10], [12], [13] formuliert. Zur Ergänzung unseres Protokolls haben wir gleichzeitig eine retrospektive Studie mit besonderer Aufmerksamkeit auf Rekonstruktionsmisserfolge begonnen. Das Ziel dieser Arbeit ist es zu ermitteln, welche Patientinnen schwere rekonstruktive Komplikationen entwickeln, die mit etablierten Maßnahmen nicht behandelbar sind und deshalb aus der Indikation für eine Prothesenrekonstruktion herausgenommen werden sollen.

Methode: Die Mehrheit der Brustrekonstruktionen nach Brustkrebs im Istituto Nazionale Tumori Milano erfolgt mit Anwendung von Brustimplantaten. Ein Großteil dieser Rekonstruktionen wird zweizeitig durchgeführt: zuerst wird ein Expander implantiert und in einem zweiten Schritt durch eine definitive Prothese ersetzt. Das Angleichen der kontralateralen Seite erfolgt im Rahmen des zweiten Eingriffes. Den Lappentransfer behalten wir ausschließlich Patientinnen mit Indikation zur Radiotherapie vor.

Die Gesamtzahl von Komplikationen bei Implantation einer Prothese liegt aktuell bei 8%. Aus dieser Studie schließen wir die Patientinnen, welche eine Skin Reducing Mastectomy mit Einschritt-Rekonstruktionen erhielten aus, da diese besondere Behandlungsmaßnahmen und weitere Analyse erfordern [3], [8].

Die im Rahmen von Frühkomplikationen auftretenden Hämatome und Serome wurden unter Ultraschallkontrolle mit gleichzeitigem Ersatz der Drainagen evakuiert. Bei Patientinnen mit zusätzlichen lokalen Infektionszeichen waren eine chirurgische Drainage und antibiotische Abdeckung erforderlich.

Initial bestehende Erytheme oder Cellulitis wurden bei Progredienz zu Epidermolyse alle 2 Tage lokal antibiotisch und mit komplexen polymerhaltigen Gelverbänden behandelt. Bei tiefreichenden Nekrosen führten wir zusätzlich Kürettagen von tieferen Geweben der betroffenen Gewebsschichten durch. Anschließend war eine Defektdeckung möglich. Diese erfolgte entweder primär mit eventuell zusätzlichen Fett-Injektionen nach Coleman oder durch Abdominal Tissues Advancement. Partielle Hautnekrosen erforderten eine Kapsulektomie, Pulse Lavage und den Expander-Ersatz.

Ausgedehnte Nekrosen sowie systemische Infektionszeichen wie persistierende Cellulitis, verzögerte Serombildung oder eitriger Sekretausfluss aus der Implantattasche stellen die Indikation für eine gezielte systemische Antibiose, Entfernung des Expanders und eine verzögerte Durchführung der Rekonstruktion.

Ergebnisse: In der Periode vom Oktober 2005 bis Ende 2011 mussten 29 der Expander auf Grund von schweren Komplikationen entfernt werden. Nach einem Intervall von 3–6 Monaten und 2-maligem Lipofilling wird der neuerliche Einsatz eines Expanders bei 6 Patientinnen erfolgen. In 3 Fällen waren die Nekrosen dermaßen ausgeprägt, dass wir uns nach Entfernung der Expander für eine Rekonstruktion mit Lappenplastik entschieden haben. 20 Patientinnen haben die weiteren rekonstruktiven Maßnahmen abgelehnt.

Die Patientinnen mit nicht erfolgreicher Expanderimplantation wurden hinsichtlich der folgenden Kriterien analysiert (Tabelle 1 [Tab. 1]).

Die Grunderkrankung in diesem Kollektiv erforderte in 25 Fällen eine radikale Mastektomie, davon 8 mit axillarer Dissektion. Weitere 4 konnten einer Therapie durch Nipple Sparing Mastectomy oder Skin Sparing Mastectomy zugeführt werden. Bei Lymphknotenbefall bzw. bei lokal ausgeprägtem IDC mussten 9 Patientinnen radiotherapeutisch und 19 Patientinnen chemotherapeutisch weiterbehandelt werden.

Die Dimensionen der Exzidate lagen zwischen 16 cm (Höhe) x 12 cm (Breite) x 2 cm (Tiefe) und 28x20x5 cm, das Volumen des Expanders bei Entfernung zwischen 100 ml und 650 ml.

Die BMIs der Patientinnen schwankten zwischen 18,2 und 40.

Diskussion: Unsere Behandlungsmaßnahmen von Minderkomplikationen in der Prothesenrekonstruktion der Brust haben immer zur erfolgreichen „Salvage“ geführt. Rekonstruktive Misserfolge traten allerdings dennoch bei 7,7% auf [3].

Wie bereits in unseren früheren und fremden Studien gezeigt, ist die Prothesenimplantation bei Patientinnen mit Radiotherapie mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden [6], [7], [11].

Außerdem zeigte sich, wie zu erwarten, dass eine zunehmende Radikalität der Mastektomie mit erhöhten Komplikationsraten bei Rekonstruktion einher ging.

Eine weitere Definition prognostischer Kriterien bezüglich des Rekonstruktionserfolges war auf Grund großer Varianzen möglicher Parameter innerhalb des Patientinnenkollektivs bisher nicht möglich.

Zur Findung und Definition prädiktiver Parameter wird die vorliegende Studie weiterhin fortgeführt.

Die Anerkennung: Die Autoren bedanken sich bei cand. med. Ruth Kullmann für Ihres Engagement in dieser Arbeit.