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Hintergrund: Medikationsfehler zählen zu den häufigsten Behandlungsfehlern im Gesundheitswesen [1]. Patientensicherheitsexperten empfehlen zur Verbesserung der Medikationssicherheit u.a. die „Doppelkontrolle“ als effektive Maßnahme. Darunter versteht man, dass zwei qualifizierte, medizinische Fachkräfte, unabhängig voneinander die Medikamente eines Patienten überprüfen, bevor sie appliziert werden. Ungeachtet der verbreiteten Empfehlung von Doppelkontrollen in der Arzneimittelversorgung gibt es bislang kaum Untersuchungen zur Effektivität dieser Maßnahme.

Methoden: Ein Literatur-Review wurde in PubMed mit folgenden Suchbegriffen durchgeführt: „double checking“, „double check“, „double checks“, „two-person checking“, „double-checking“, „double-check“ und „double-checks“. Die identifizierten Publikationen wurden nach Aktualität (2002–2012) und Relevanz ausgewählt. Es verblieben acht Studien, die um drei weitere aus der Handsuche ergänzt wurden. Bei den 11 Publikationen handelt es sich um vier Übersichten (zwei systematische, zwei narrative), zwei quantitative und fünf qualitative Studien.

Ergebnisse: In der aktuellen Fachliteratur gibt es nur wenige Studien, welche die Verbesserungsmaßnahme Doppelkontrolle evidenzbasiert bewerten.

Primär untersuchten die qualitativen Studien die Akzeptanz und Bedingungen für die Durchführbarkeit von Doppelkontrollen in der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus. Sie zeigen, dass medizinische Fachkräfte, meistens das Pflegepersonal, die Doppelkontrolle als effektive Maßnahme zur Identifikation und Reduktion von Medikations-fehlern auffassen. Der Prozess „Doppelkontrolle“ ist dabei aber nicht immer klar definiert. Als Barrieren für die Durchführbarkeit von Doppelkontrollen wurden u.a. fehlendes Fehlerbewusstsein, Autoritätsgefälle und die knappen Ressourcen im Krankenhaus wie Zeit und Personal identifiziert [2], [3], [4], [5], [6]. Weitere Studien zeigen, dass durch die Einführung der Doppelkontrolle Medikationsfehler reduziert werden können [7], [8], [9], [10]. Für eine übergreifende Empfehlung zur Durchführung der Doppelkontrolle reicht die Evidenzgrundlage jedoch zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht aus.

Schlussfolgerung: Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass vor einer flächendeckenden Implementierung im Gesundheitswesen genauer erforscht werden sollte, bei welchen Arbeitsabläufen, unter welchen Bedingungen und im welchem Ausmaß eine Doppelkontrolle zur Vermeidung von Medikationsfehlern wirksam sein kann.