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Einleitung: Die HNO-Universitätsklinik Ulm hat eine eigene elektronische Patientenakte entwickelt. In diesem Rahmen war es erforderlich, die Arztbriefschreibung zu integrieren.

Methoden: Der Funktionsumfang sollte folgende Anforderungen erfüllen: Vermeiden von Fehlern und redundanten Arbeitsschritten, Integration von vorhandenen Daten und Motivation zur exakten Verlaufsdokumentation. Darüber hinaus sollten Vorlagen für häufig vorkommende Krankheitsbilder erstellt werden. Hierbei waren die unterschiedlichen Bedingungen für ambulante und stationäre Briefe zu beachten.

Ergebnisse: Die Erfüllung der Anforderungen gelingt mit einem modularen Aufbau. So können unmittelbar Einträge aus der Verlaufsdokumentation über einen Auswahldialog mit Checkbox-System in den Arztbrief übernommen werden. Dies wirkt sich positiv auf die Qualität der Verlaufsdokumentation aus, redundante Arbeitsschritte entfallen. Ebenfalls aus der Verlaufsdokumentation werden Diagnosen sowie Aufnahme- und Entlassungsdatum entnommen. Hierdurch lassen sich Fehler minimieren. Für die 35 häufigsten stationären Diagnosen wurden Musterbriefe hinterlegt, die mittels Feldfunktionen automatisiert mit aktuellen Daten (z.B. OP-Datum) bestückt werden. Die hinterlegten Musterbriefe sind für jeden Anwender individualisierbar. Das Anlegen von weiteren Musterbriefen ist möglich.

Schlussfolgerung: Mit den aufgezeigten Möglichkeiten lassen sich die gestellten Anforderungen erfüllen. Die Arztbriefschreibung wird deutlich einfacher, schneller und weniger fehleranfällig.